Uvod u ESD i EMR
EMR (Endoskopska mukozna resekcija) je postupak koji se izvodi pod endoskopijom za uklanjanje ravnih ili uzdignutih lezija, poput ranog stadija gastrointestinalnog raka ili ravnih adenoma. To se postiže odvajanjem lezije od njezinog inherentnog sloja ubrizgavanjem i usisavanjem, stvaranjem pseudopolipa, a zatim korištenjem tehnika poput snimanja u zamku ili elektrokauterizacije. S druge strane, ESD (Endoskopska submukozna disekcija) je tehnika razvijena na temelju EMR-a, koja uključuje potpuno uklanjanje sloja sluznice pod endoskopijom. ESD se prvenstveno koristi za ranu fazu raka probavnog trakta i prekanceroznih lezija.
Povijesni razvoj
Povijest endoskopske resekcije tumora može se pratiti do 1974. godine u Japanu. Razvoj endoskopske resekcije tumora nastao je primjenom visokofrekventne električne struje za polipektomiju debelog crijeva. Godine 1974. Japan je prvi upotrijebio endoskopsku polipektomiju za liječenje pedunkuliranog ili sesilnog ranog karcinoma želuca (EGC). Do 1984. uvedena je tehnika zvana "biopsija trake", koja je oblik EMR-a. Ova tehnika koristila je dvokanalni endoskop i bila je relativno jednostavna za izvođenje dok je osiguravala potpunu histopatološku dijagnozu reseciranog uzorka kako bi se procijenila primjerenost resekcije. Postupak je uključivao ubrizgavanje slane otopine ispod submukoze lezije, podizanje lezije pincetom, a zatim njezinu resekciju pomoću zamke umetnute kroz drugi kanal. Ova je metoda široko prihvaćena u Japanu kao endoskopska strategija liječenja malih EGC-a.
EMR s prozirnom kapicom (EMRC) potpomognut prozirnom kapicom uveden je 1992. za resekciju ranog raka jednjaka i postupno se primjenjuje na uklanjanje ranog raka želuca (EGC). Karakteristična značajka EMRC-a je postavljanje prozirne kapice ispred leće endoskopa, s dostupnim različitim veličinama ovisno o promjeru endoskopa i veličini lezije. Nakon submukozne injekcije na mjesto lezije, posebno dizajnirana zamka u obliku polumjeseca postavlja se u utor na vrhu prozirne kapice. Usisavanjem se lezija uvlači u čep i hvata i zateže zamkom. Budući da se električni rez izvodi iz submukoznog sloja, smatra se sigurnim. Tehnika EMR-L koristi standardni varikozni ligator za vezivanje lezije, čineći je nalik polipu. Prednosti EMR-C i EMR-L su njihova relativna jednostavnost i korištenje običnog endoskopa bez potrebe za dodatnom pomoći. Međutim, ove tehnike nisu prikladne za potpunu resekciju lezija većih od 2 cm. Budući da parcijalne resekcije ometaju patologe u točnom postavljanju i procjeni potpunosti resekcije, te nose veći rizik od recidiva, razvijene su daljnje metode za en bloc resekciju većih lezija.
Tehnika endoskopske submukozne disekcije (ESD), koja uključuje korištenje poboljšanog igla-noža pod izravnom vizualizacijom submukoznog sloja, prva je uvedena u bolnici Nacionalnog centra za rak u Japanu. Koncept ESD-a pomoću IT noža proizašao je iz poboljšanja napravljenih u endoskopskoj resekciji ranog karcinoma želuca (ERHSE), koju su u početku izvodili kirurzi, a sada je sigurno i praktično izvode endoskopisti. ESD nudi prednosti u odnosu na standardnu endoskopsku resekciju sluznice (EMR) budući da omogućuje resekciju en bloc pomoću jednokanalnog endoskopa, što rezultira potpunim uzorkom. ESD omogućuje uklanjanje većih lezija u jednom komadu, postižući točnije histološko postavljanje i sprječavajući recidiv u usporedbi sa standardnim EMR metodama. Postupno su se pojavili i drugi ESD instrumenti, poput noža s kukom, fleksibilnog noža i prozirne kapice malog kalibra. Unatoč višim zahtjevima za vještinom i duljem vremenu postupka, ESD je postao naširoko prakticiran i smatra se preferiranom metodom za en bloc resekciju većih ranih lezija raka želuca.
