San Diego—Iako je velik dio napora prema poboljšanju kvalitete endoskopije u posljednjih desetak godina bio usmjeren na kolonoskopiju, možda je vrijeme da se pozornost usmjeri na gornju endoskopiju—točnije, minimizirajući stopu postendoskopske Barrettove neoplazije.
"Baš kao što se lezije debelog crijeva mogu previdjeti nakon kolonoskopije, Barrettova neoplazija se može previdjeti nakon gornje endoskopije. Znamo da se ti karcinomi i neoplazije propuštaju pri indeksnoj endoskopiji", rekao je Prateek Sharma, dr. med.Vijesti iz gastroenterologije i endoskopije.
Tijekom poslijediplomskog tečaja Američkog društva za gastrointestinalnu endoskopiju (ASGE) na Tjednu probavnih bolesti 2022., dr. Sharma, profesor medicine na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Kansas u Kansas Cityju, opisao je postendoskopsku Barrettovu neoplaziju (PEBN), zašto je to važno i mjere koje endoskopisti mogu poduzeti kako bi povećali svoju sposobnost otkrivanja ovih često suptilnih lezija.
"Kada su pacijenti upućeni u tercijarni centar nakon što nasumična biopsija pokaže ili neoplaziju visokog stupnja ili rak, u 75 posto ili više slučajeva endoskopist tercijarnog centra vidi leziju koju prvi endoskopist nije otkrio", rekao je Nicholas J. Shaheen, MD, šef Odsjeka za gastroenterologiju i hepatologiju na Sveučilištu Sjeverne Karoline na Medicinskom fakultetu Chapel Hill. "To je djelomično zbog toga što endoskopist tercijarnog centra ima prednost - znajući da je nešto pronađeno na naizgled nasumičnoj biopsiji. Ali dio toga, nedvojbeno, je to što je lezija uvijek bila tu i jednostavno nije bila prepoznata", rekla je dr. ShaheenVijesti iz gastroenterologije i endoskopije. "Dakle, znamo da je ovo stvarno problem."
Definiranje PEBN, Uspostavljanje mjera kvalitete
Definicija PEBN-a u skladu je s definicijom kolorektalnog karcinoma nakon kolonoskopije koju je utvrdila Svjetska endoskopska organizacija: neoplastična lezija otkrivena šest mjeseci nakon indeksne endoskopije.
"To može biti zbog raznih razloga, uključujući i propuštanje", rekao je dr. Sharma.
U meta-analizi koja je ispitivala stopu PEBN-a nakon početne negativne endoskopije (definirajući leziju otkrivenu na prvom pregledu ili unutar šest mjeseci kao prevalentnu Barrettovu neoplaziju, leziju otkrivenu između sedam mjeseci i tri godine nakon indeksne endoskopije kao PEBN, i bilo koja neoplazija pronađena 36 mjeseci ili više nakon negativnog prvog pregleda kao incident ili nova), istraživači su otkrili da je najveća kategorija prevalentna neoplazija (Endoskopija3. siječnja 2022. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Ovo nam govori da je prva endoskopija koju napravite kod pacijenata s BE vjerojatno najkritičnija endoskopija—tamo ćete otkriti većinu ovih neoplastičnih lezija", rekao je dr. Sharma, napominjući da postotak pacijenata koji imaju neoplazija na njihovoj indeksnoj endoskopiji u porastu je tijekom posljednjih 30 godina.
Predložio je dvije mjere kvalitete za endoskopiju u bolesnika s BE. Prvi je provesti dovoljno vremena u potrazi za lezijama. "Pazite da se ne osjećate ponosni na svoju 60-drugu gornju endoskopiju jer je gornja endoskopija jednako važna kao i kolonoskopija." Druga mjera kvalitete je procjena vaše stope otkrivanja displazije visokog stupnja i raka na indeksnoj endoskopiji kako biste bili sigurni da zadovoljavate razine koje odražavaju visokokvalitetni pregled. Prema meta-analizi skupne prevalencije displazije visokog stupnja (HGD) i adenokarcinoma jednjaka (EAC) kod indeksne endoskopije, ta stopa otkrivanja je oko 7 posto, u rasponu od 4 posto do 10 posto (Crijevo 2019;68[12]:2122-2128).
"Dakle, barem na razini ustanove, ovo možete koristiti da vidite dijagnosticirate li dovoljno displaziju i rak visokog stupnja na vašoj indeksnoj endoskopiji", rekao je dr. Sharma.
Poboljšanje prepoznavanja Barrettove neoplazije
Visokokvalitetna endoskopija uključuje pažljivu inspekciju, odgovarajuće uzorkovanje i odgovarajuće prepoznavanje, rekao je dr. Sharma.
Koliko vremena trebate potrošiti na endoskopski pregled? Otprilike jedna minuta po centimetru Barrettovog jednjaka (BE), prema nedavnoj studiji (Gastrointest Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Ova elegantna studija pokazala je da što više vremena provedete ispitujući Barrettov segment, veća je vjerojatnost da ćete pronaći HGD i EAC", rekao je dr. Sharma.
“Važno je trenirati sebe i svoje oči”, dodao je. "Prepoznavanje lezija ključ je za poboljšanje vaše stope otkrivanja neoplazija."
Nakon inspekcije, slijedite Seattle protokol za odgovarajuće uzorkovanje. "Ono što nam uvijek nedostaje u protokolu u Seattleu je da prvo uključuje ciljane biopsije, a zatim nasumične biopsije. Ciljane biopsije su kritične. Upamtite izreku, 'traži više, biopsiraj manje'—jer ako više gledaš, naći ćeš ciljna lezija," rekao je dr. Sharma.
Također je kritično odgovarajuće prepoznavanje neoplazije, ali to može biti nezgodno (slika). Virtualno kromoendoskopsko uskopojasno snimanje, slikanje plavim svjetlom i i-SCAN s poboljšanom slikom (Pentax Medical) mogu biti korisni alati, ali endoskopist mora znati što traži, a to može zahtijevati dodatnu obuku.
Stjecanje vještina, posvećenje stručnjaka
"Mislim da je, općenito, stjecanje endoskopskih vještina za zaposlene praktičare donekle teško. Srećom, organizacije su pokušale učiniti niz stvari kako bi pomogle endoskopistima da steknu vještine kako je polje napredovalo", rekao je dr. Shaheen..
Na primjer, ASGE ima svoje programe vještina, obuke i ponovnog ocjenjivanja, tečajeve uživo s praktičnom obukom u njihovoj ustanovi u Downers Groveu, Ill. "Postoji test na kraju svakog tečaja. Ako ga položite, dobivate certifikat koji dokazuje da ste prošli naprednu obuku u tom području," rekla je dr. Shaheen.
Specifično za BE, postoji program Međunarodne radne skupine za klasifikaciju ezofagitisa BORN (neoplazija povezana s BE), alat za podučavanje temeljen na webu za endoskopsko prepoznavanje lezija. Godine 2019. Bergman i suradnici objavili su istraživanje koje pokazuje da je obuka značajno poboljšala "otkrivanje i ocrtavanje neoplastičnih lezija" opće endoskopista (Gastroenterologija2019;156[5]:1299-1308).
U randomiziranom kontroliranom ispitivanju, dr. Sharma i njegovi suistraživači također su pokazali poboljšanu usklađenost s protokolom biopsije u Seattleu i "znanje o otkrivanju i procjeni BE" među endoskopistima koji su bili podvrgnuti obrazovnoj intervenciji u usporedbi s onima koji nisu prošli ovu obuku (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
Dr. Shaheen priznaje da, iako tisuće gastroenterologa svake godine prisustvuju događajima kontinuirane medicinske edukacije kako bi poboljšali svoje vještine na praktičnim tečajevima, specijalizirana obuka nije obavezna, a ti resursi nisu dostupni svima. "Postoji samo toliko sati u danu i toliko stvari za koje možete postati stručnjak", rekla je dr. Shaheen. "Ali mislim da imamo priliku, kako GI skupine postaju sve veće, čak iu privatnim ordinacijama, identificirati jednog ili dva endoskopista koji se mogu posvetiti održavanju visoke stručnosti u otkrivanju Barrettove neoplazije, baš kao što imamo stručnjake za ERCP i EUS."
Za verzije uključenih slika koje pokazuju položaje BE lezija, pogledajte, "Jeste li otkrili Barrettovu neoplaziju?" iz našeg rujanskog broja.
—Monica J. Smith
Dr. Sharma izvijestio je o financijskim odnosima s tvrtkama Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus i US Endoscopy. Član je redakcije Gastroenterology & Endoscopy News. Dr. Shaheen je izvijestio o financijskim odnosima s tvrtkama Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom i Steris.
